Demande d’inscription ou d’information pour le service de kinésiologie

Consultez au préalable notre page sur le «Service de kinésiologie», puis remplissez le formulaire électronique ci-dessous pour soumettre votre demande d’inscription ou d’information complémentaire.

    Votre prénom et nom (obligatoire)

    Votre courriel (obligatoire)

    No téléphone 1:

    No téléphone 2 :

    Votre ville de résidence :

    Votre code postal :

    Établissement de votre choix pour rencontre avec kinésiologue :

    GatineauMontréalQuébecSherbrookeTrois-Rivières

    Votre situation :

    Je suis présentement en traitement (chimiothérapie, radiothérapie ou autre).J'ai terminé mes traitements il y a moins d’un an (précisez la date de fin de vos traitements dans le champ Message).

    Vos objectifs:

    Améliorer ma qualité de vieRecommencer à bougerMe remettre en forme et retrouver mes capacités physiquesRelaxerSoulager des tensions musculairesAdopter de nouvelles habitudes de vieMe préparer en vue d’un retour aux études ou au travailAutre (précisez dans le champ Message)

    Vos intérêts par rapport aux services offerts :

    Programme d’activité physique sur mesure, avec suivis personnalisésConseils sur les saines habitudes de vieExercices pour aider à contrôler ma respiration en vue d’un traitement de radiothérapieSuivi postopératoire pour retrouver une mobilité articulaireAutre (précisez dans le champ Message)

    MESSAGE, PRÉCISIONS, QUESTIONS :

    Une fois soumis, ce formulaire sera traité par l’équipe du Service Info-cancer de la Fondation québécoise du cancer. Vous recevrez systématiquement un accusé de réception par courriel, à l’adresse que vous avez inscrite dans le formulaire électronique. Au besoin, n’hésitez pas à communiquer avec nous à ou au 1 800 363-0063.

     

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